Экг отклонение параметров qrs v5

Экг отклонение параметров qrs v5

Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов

Систематический подход к анализу ЭКГ

Систематический подход к анализу ЭКГ

Еще одна порция учебного материала. Обсуждаемые вопросы настолько Важны, что я сожалею, что не удосужился сформулировать ответы на них раньше.

Сразу хочу пояснить, что ЭКГ не «расшифровывают», так как никакого шифра ЭКГ не содержит, к тому же, «расшифровка» подразумевает однозначное прочтение записи, а в электрофизиологии все не так. Мы анализируем и клинически интерпретируем (описываем) анализ ЭКГ. Собственно, об анализе мы и будем говорить далее.

При интерпретации любой ЭКГ должно быть пройдены 2 шага:

Систематический подход: контрольный список для описательного анализа (чек-лист)

Что произойдет, если мы не станем использовать «систему»?

Рассмотрим 12 отведений ЭКГ на рисунке ниже. Ритм — синусовый, так как имеются положительные зубцы P с фиксированным интервалом PR в отведении II (красная стрелка).

    • Являются ли комплексы QS в отведениях V1, V2, V3 (маленькие черные стрелки) — указанием на передне-перегородочный инфаркт миокарда?
    • Указывает ли элевация ST в этих же передних отведениях на то, что инфаркт может быть острым?
    • Отражает ли депрессия ST-T в отведении V6 (в синем круге) и в меньшей степени в I, aVL и V5 ишемию или реципрокные изменения?
    • Указывают ли зубцы Q волны в нижних отведениях III и aVF (в зеленых прямоугольниках) на старый нижний инфаркт?

ЗАМЕЧАНИЕ. Я намеренно выбрал ЭКГ на рисунке выше, чтобы проиллюстрировать важность использования последовательного систематического подхода. Я признаю, что намеренно указал на разные изменения на ЭКГ, пытаясь отвлечь вас и заставить ответить на вопросы еще ДО выполнения систематического анализа.

Вы попались в эту «ловушку»?
__________________________________________

ОТВЕТЫ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ К ЭКГ (рис. 3): Как любая ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь или столкнетесь в будущем — эта запись должна интерпретироваться систематическим последовательным подходом. Мы будем следовать нашему контрольному списку из 6 пунктов, представленному на рисунке 2.

КЛЮЧЕВОЙ ПУНКТ: ЭКГ на рисунке 3 иллюстрирует, почему мы выносим оценку интервалов на ранний этап нашего систематического подхода. Критерии электрической оси, расширения камер и ишемии/инфаркта меняются в случае расширения комплекса QRS вследствие блокады ножек пучка Гиса или неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости. Поэтому мы выполним следующее:

    • ЧАСТОТА и РИТМ: ритм регулярный с частотой чуть более 100 в мин ( интервал R-R составляет чуть более 15 мм или 0,6 с ). Источник ритма — синусовый узел, что определяется по наличию положительных зубцов Р в II отведении (красная стрелка) с постоянным интервалом PR.
    • Интервалы: интервал PR нормальный ( длительность не более 5 мм или 0,2 с ). Однако комплекс QRS — широкий (очевидно, более чем 2,5 мм или 0,1 с). Морфология QRS согласуется с полной блокадой левой ножки (пучка Гиса), подтверждаясь также тем, что в отведениях I и V6 имеется монофазный зубец R и преимущественно отрицательный QRS в V1.

КОММЕНТАРИЙ: Следует подчеркнуть, что наша интерпретация такова, что у пациента имеется полная блокада левой ножки (БЛНПГ). Выявление этого дефекта проводимости на ранней стадии процесса (сразу после определения частоты и ритма) — подсказывает нам, как оценить находки на ЭКГ, которые Я выделил выше:

Комплексы QS в передних отведениях — общая и ожидаемая находка при БЛНПГ.
Вторичные изменения ST-T при таком нарушении проводимости часто направлены противоположно основному отклонению комплекса QRS (особенно в 3 ключевых отведениях = I, V1, V6). Поэтому — передняя элевация ST, которую мы видим в V1, V2 и депрессия ST-T, которую мы видим в боковых отведениях, ожидаемые изменения при БЛНПГ.

    • БЛНПГ изменяет направление деполяризации межжелудочковой перегородки. Так как деполяризация межжелудочковой перегородки развивается раньше всего — это изменение направления активации перегородки при БЛНПГ влияет на формирование зубцов Q (так как зубцы Q являются самым первым зубцом комплекса QRS). Поэтому нет никаких находок, подтверждающих возможный предшествующий нижний Q-инфаркт миокарда, которые мы определяем по наличию зубцов Qв отведениях III и aVF этой записи.
    • Исключения возникают при возможности диагностировать старый и/или новый инфаркт несмотря на наличие БЛНПГ. Это достаточно сложная тема которую мы разберем в будущем. Ни одного из этих исключений не в этом случае не имеется. Все, что можно сказать об этой записи — «Синусовая тахикардия; полная БЛНПГ; острых изменений нет — согласовать с клиникой».
    • ХОЧЕТСЯ ПОДЧЕРКНУТЬ: отказ от использования последовательного систематического подхода, который предлагает оценивать интервалы ЭКГ на ранней стадии анализа на рисунке 3, скорее всего, приведет к неправильному пониманию изменений ЭКГ и неправильной диагностике этой нарушений на этой записи.

Наша шпаргалка по ЭКГ: обзор систематического подхода

Каковы же конкретные составляющие нашего систематического подхода? На 2-х следующих рисунках (4 и 5) я воспроизвел составляющие «шпаргалки».
Я перечислил ключевые элементы для каждого из 6 параметров на следующих двух рисунках.

  • Для более продвинутых специалистов: — Я бы добавил на рис. 5 к критериям увеличения/дилатации ЛЖ также и оценку левого и правого предсердия (критерии увеличения ЛП и ПП) — а также критерии гипертофии ПЖ (правого желудочка). Конкретные критерии для мы будем изучать дальше.
  • КЛЮЧЕВОЙ пункт: за исключением оценки расширения/гипертрофии камер ЛП / ПП / ПЖ — составляющие нашего чек-листа ЭКГ на рисунках 4 и 5 практически соответствуют тому, что мы рекомендуем для начинающих — средних — и продвинутые специалистов по ЭКГ.

РИСУНОК 4: Первые 2 параметра: частота и ритм

    • Имеются ли зубцы P? Если ДА, то положителен ли P во II отведении?
    • Комплекс QRS широкий или узкий?
    • Какова ч астота сокращений желудочков?
    • Является ли ритм р егулярным?
    • Если присутствуют зубцы P, то с вязаны ли они с QRS?
    • Например, если пациент «нестабилен» при быстром ритме , то может потребоваться немедленное лечение (например, кардиоверсия), прежде чем вы сможете установить специфический диагноз для ритма. В неотложной медицине, в начале терапии у нас часто не бывает 100% определенного диагноза ритма.
    • После того, как вы убедитесь, что пациент стабилен — в надежде установить природу ритма проведите шаги «P, Q и ЧРС» .

РИСУНОК 4: Параметр №3 = Интервалы (PR — QRS — QT)

    • Интервал PR — не должен превышать 1 см (0,2 с).
    • Комплекс QRS — не должен быть больше, чем 1/2 см (не более 0,1 с).
    • Интервал QT — не должен превышать 1/2 интервала R-R.
    • Если интервал PR длинный (более 1 см = 0,2 с) при синусовом ритме — имеется АВ-блокада 1-й степени.
    • ЕслиQRS широкий, то нам обязательно нужно определить, ПОЧЕМУ он широкий (обычно либо вследствие нарушений проводимости по ножкам пучка Гиса/ неспецифической в/ж, либо это идиовентрикулярный ритм, наличие WPW, гиперкалиемии или других метаболических расстройств / передозировки лекарственных препаратов).
    • ЕслиQT длинный, то в качестве причины подумайте «препаратах / электролитах / расстройствах ЦНС». Имейте в виду, что сложнее оценить интервал QT, если скорость ритм быстрой (более 100 / мин) или при наличии широкого QRS (поскольку блокады ножек увеличивают интервал QT).

РИСУНОК 4: Параметр №4 = Определение Оси.

    • Нормальная ось = от 0 до +90 градусов (QRS положителен в I и положителен в aVF).
    • Отклонение влево (левограмма) = от 0 до -90 градусов (QRS положителен в I, отрицателен в aVF).
    • Отклонение вправо (правограмма) = от +90 до +180 градусов (QRS отрицателен в I, положителен в aVF).
    • Неопределенная ось = в «северо-западном» квадранте (QRS отрицателен в I и отрицателен в aVF).

90 градусов от) направлению этого отведения.

    • Легкое отклонение оси влево — вовсе не обязательно нарушение. С другой стороны, заметное отклонение оси влево (предполагается наличие положительных комплексов QRS в I и заметно отрицательных QRS в aVF), может указывать на нарушение проводимости, обозначаемое как блокада передней ветви левой ножки (БПВЛН).
    • Незначительное отклонение вправо также не обязательно патология. Тем не менее — отчетливая правограмма (предполагается заметно отрицательный QRS в I с положительным QRS в aVF) — может указывать на патологию легких или гипертрофию правого желудочка (ГПЖ).
    • У пациентов с патологией легких также встречается неопределенное положение оси.

«ЭКГ-шпаргалка»: Часть II

РИСУНОК 5: Параметр №5 = Амплитуды (Оценка наличия гипертрофии — увеличения камер)

РИСУНОК 5: Параметр №6 = Оценка изменений Q-R-S-T

Компоненты последнего (= 6-го) параметра лучше всего запоминаются с помощью мнемоники = Q-R-S-T. Для начала — не стоит обращать пристальное внимание на отведение aVR, так как оно и в норме выглядит достаточно необычно (например, может выявляться глубокий зубец Q). Вместо этого сосредоточьте внимание на остальных 11 отведениях. Анализируйте каждое отведение для выявления:

    • Зубец Q — небольшие и узкие зубцы q обычно могут наблюдаться в одном или нескольких боковых отведениях ( I, aVL; V4, V5, V6). В противоположность этому, более широкие и глубокие зубцы Q, скорее всего, указывают на инфаркт. Чем больше и шире зубец Q, тем вероятнее, что в какой-то момент развился инфаркт.
    • Прогрессия зубцов R — находится ли переходная зона в нормальном месте (зубец R становится выше, чем зубец S)? Обычно она располагается между отведениями V2-V4.
    • Изменения ST-T — см. далее.
Читайте также:  Побочный эффект от редуксина 15

ОПРЕДЕЛЕНИЕ сегмента ST: в наибольшей степени, чем любая другая находка — изменения ST-T определяют, развивается ли ИМ (инфаркт миокарда), и если да, то может ли ИМ быть острым.

В норме — сегмент ST изоэлектричный. Он располагается на изолинии и не смещен ни вверх — «элевация», ни вниз — «депрессия» (рис. 6).

Оценка изменений волны ST-T: Оцените следующее:

    • Имеется ли элевация или депрессия ST?
    • Какова формакаждой волны ST-T? (т. е. восходящая, вогнутая (выпуклостью вниз) или в виде «смайлика», или более тревожная — выпуклая (выпуклостью вверх) или «грустный смайлик».
    • Какова локализация этих изменений?

Применяем систематический подход

Интерпретируйте 12 тведений ЭКГ, показанную на рисунке 7. Не стесняйтесь обратиться к рис. 4 и рис. 5 того, чтобы вспомнить основы описательного анализа описательного анализа (= 1-й шаг в вашей интерпретации).

ВОПРОС №1: Как изменится 2-й шаг вашей интерпретации (= ваше клиническое впечатление) — в зависимости от того, был ли пациент: а) бессимптомным молодым человеком, пришедший на медосмотр в начале занятий? — б) взрослый мужчина, доставленный «скорой» с жалобой на недавно развившуюся боль в груди? — или в) молодой мужчина с недавней инфекцией верхних дыхательных путей и новой плевритической (позиционной) болью в груди?

ВОПРОС-2: Даже если этот пациент был бы старше и имел вновь возникшую боль в груди — какие особенности ЭКГ делают менее вероятным, что элевация ST, видимая на рисунке 7, указывает на острый ИМ (инфаркт миокарда)?


Рисунок 7: Интерпретировать эту ЭКГ с помощью систематического подхода. Как может клиническая история изменить ваше клиническое впечатление от этой записи?

ОТВЕТ к Рисунку 7: Мы начинаем наш систематический подход с оценки 6 параметров, т.е. 1 шага интерпретации = описательного анализа. Затем мы формулируем наше клиническое впечатление — основанное на анамнезе (см. Ниже).

Частота и ритм: ритм довольно регулярный, комплекс QRS — узкий (не более 0,1 с). Положительный зубец P с фиксированным интервалом PR во II отведении (красная стрелка) сообщает, что это — синусовый ритм. Интервал R-R составляет

5 видимых клеток (скорость регистрации — 25 м/с, 5х5 мм=25 мм или 1 с). Поэтому частота сокращений желудочков = 1500/25

Интервалы: все три интервала находятся в нормальных пределах. Интервал PR не более 1 клетки (5 мм = 0,2 с), QRS — это не более половины видимой клетки (2,5 мм = 0,1 с), а QT — не более половины интервала R-R.

Ось. Ось — нормальная (т. е. в пределах от 0 до +90 градусов), потому что суммарная амплитуда QRS в обоих отведениях I и aVF положительна. Так как суммарная амплитуда QRS почти одинаково положительна как в I, так и в aVF (возможно, немного более положительна в aVF) — ось находится в диапазоне +40-60 градусов. Для «точного позиционирования» — отметим, что комплекс QRS в aVL изоэлектричный (равные положительные и отрицательные компоненты). Это предполагает, что ось перпендикулярна (т. е. отстоит на 90 градусов) к отведению aVL, которое указывает в направлении -30 градусов, т.е. направление осиь составляет +60 градусов. «Быстрый ответ» — ось на рисунке 7 «нормальная» и лежит где-то около середины диапазона от 0 до +90 градусов в большей части клиницистов удовлетворяет. Точный ответ указывает на качество базовой подготовки специалиста и, в любом случае, является «вишенкой на торте».

Амплитуды: вольтажные критерии выполнялись бы, если бы у этого пациента сумма S и R была более 35. В данном случае вольтажных критериев гипертрофии нет.

Изменения Q-R-S-T: Небольшие и узкие зубцы q отчетливо видны в V5, V6. Переходная зона — нормальная (зубец R становится выше, чем S между V2-V3). Наиболее примечательной находкой на этой записи можно считать элевацию ST в точке J выпуклостью вниз (т. е. в виде «улыбающегося смайлика»), которая выявляется в нескольких отведениях, включая I, II и с V3 по V6. Величина смещения ST в этих отведениях значительна — достигает, по крайней мере, 3 мм в V5. также нет реципрокной депрессии.

Ритм сердца

Сердечный ритм может быть регулярным или нерегулярным.

Нерегулярные ритмы могут быть:

  • Регулярно нерегулярными (т. е. рисунок нерегулярности повторяется).
  • Нерегулярно нерегулярными (ритм полностью дезорганизованный).

Отличить регулярный ритм от нерегулярного можно следующим образом: На листе бумаги отмечается несколько последовательных интервалов R-R. Затем вдоль них перемещаются полосы ритма, чтобы проверить, совпадают ли следующие интервалы.

Нюанс расшифровки ЭКГ: Если есть подозрения, что имеется какая-то атриовентрикулярная блокада, нужно указать отдельно скорость сокращений предсердий и желудочков (т. е. отдельно отмечают Р-волны и R-волны. Когда происходит передвижение вдоль ритм-полоски, тогда можно увидеть, меняется ли интервал PR.

Подобное изменение может наблюдаться при отсутствии комплексов QRS или полная диссоциации между ними. Если дополнительно измерить интервалы R-R, тогда получиться выяснить, является ли ритм регулярным или нерегулярным.

Сердечная ось

Сердечная ось представляет собой общее направление электрического расположения сердца.

У здорового человека ось должна направляться с 11 часов до 5 часов (если оценивать по циферблату).

Чтобы определить сердечную ось, нужно посмотреть на стандартные отведения I, II и III.

При нормальной сердечной оси:

  • II отведение имеет наиболее положительное отклонение по сравнению с ведущими I и III отведениями

При отклонении вправо:

  • Отведение III имеет наиболее положительное отклонение, а I отведение должно быть отрицательным.

Подобное изменение обычно наблюдается у лиц с гипертрофией правого желудочка.

При отклонении оси влево:

  • I отведение имеет наибольшее положительное отклонение.
  • II и III отведения являются отрицательными.

Отклонение оси влево наблюдается у лиц с нарушениями сердечной проводимости.

Видео: Норма ЭКГ (рус. озвучка)

Основные характеристики и изменения ЭКГ

Зубец P

С анализом P-волн нередко связаны следующие вопросы:

  • Имеются ли P-волны?
  • Если да, то каждая ли P-волна сопровождается комплексом QRS?
  • P-волны выглядят нормально? (продолжительность проверки, направление и форма)
  • Если нет, есть ли какая-либо предсердная активность, например, пилообразная базовая линия → волны флаттера / хаотическая базовая линия → фибриллирующие волны / плоская линия → вообще нет активности предсердий?

Нюанс расшифровки ЭКГ: Если P-волны отсутствуют и есть нерегулярный ритм, это может спровоцировать фибрилляцию предсердий.

Интервал P-R

Интервал P-R должен составлять от 120 до 200 мс (3-5 небольших квадратов)

Продолжительный интервал PR составляет более 0,2 секунды. Его наличие может быть связано с атриовентрикулярной задержкой (АВ-блокадой).

Сердечная блокада первой степени

Сердечная блокада первой степени включает фиксированный длительный интервал PR (более 200 мс).

Сердечная блокада второй степени (тип Mobitz 1)

Если интервал PR медленно возрастает, тогда происходит сбрасываемый комплекс QRS, что соответствует АВ-блокаде тип Mobitz 1.

Сердечная блокада второй степени (тип Mobitz 2)

Если интервал PR фиксирован, но есть понижение изолинии, тогда говорят об АВ-блокаде тип Mobitz 2, при это должна уточняться частота падающих ударов, например, 2:1, 3:1, 4:1.

Сердечная блокада третьей степени (полная блокада сердца)

Если P-волны и комплексы QRS полностью не связаны, это имеет место третья степень АВ-блокады.

Советы по запоминанию типов блокады сердца

1. Чтобы запомнить представленные степени АВ-блокад, полезно визуально воспринять анатомическое расположение блокады в проводящей системе сердца:
1.1 АВ-блокада первой степени возникает между синоатриальным узлом (СА-узло) и АВ-узлом (то есть внутри предсердия).
1.2 АВ-блокада второй степени (Mobitz I) определяется на уровне АВ-узла. Это единственный отрезок проводящей системы сердца, который имеет способность переводить поступающие импульсы с большей скорости на меньшую. Mobitz II — возникает после АВ-узла в пучке Гиса или волокнах Пуркинье.
1.3 Третий уровень АВ-блокады возникает ниже по отношению к АВ-узлу, что приводит к полной блокировке проводимости импульсов.

Сокращенный интервал PR

Если интервал PR короткий, это означает одну из двух вещей:

  1. P-волна исходит из более близкого участка по отношению к АВ-узлу, поэтому проводимость занимает меньше времени (СА-узел не находится в фиксированном месте, а некоторые предсердия меньше других!).
  2. Импульс предсердий добирается до желудочка быстрее, вместо того, чтобы медленно проходить через стенку предсердия. Это может быть вспомогательный путь, связанный с дельта-волной. Подобная ЭКГ нередко наблюдается у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.

QRS комплекс

Существует несколько характеристик комплекса QRS, которые необходимо оценить:

  • Ширина.
  • Высота.
  • Морфология.

Ширина QRS комплекса

Ширина может быть описана как узкая (NARROW, менее 0,12 секунды) или широкая (BROAD, более 0,12 секунды).

Узкий комплекс QRS возникает, когда импульс проводится по пучку Гиса и волокна Пуркинье в желудочки. Это приводит к хорошо организованной синхронной деполяризации желудочков.

Широкий комплекс QRS возникает, если есть аномальная последовательность деполяризации — например, желудочковая эктопия, когда импульс медленно распространяется по миокарду из очага возбуждения в желудочке. При эктопии предсердий чаще всего определяется узкий комплекс QRS, потому что импульс проходит по нормальной системе сердечной проводимости. Аналогично, блокада ответвлений приводит к широкому QRS, потому что импульс быстро попадает в один желудочек по внутренней системе проводимости, а затем медленно распространяется по миокарду в другой желудочек.

Читайте также:  Что нужно есть чтобы увеличилась грудь

Высота QRS комплекса

Описывается как маленькая (SMALL) и высокая (TALL).

Малые желудочковые комплексы определяются при высоте ниже 5 мм в основных отведениях или менее 10 мм в грудных отведениях.

Высокие QRS комплексы чаще всего указывают на гипертрофию желудочков (хотя изменения могут быть связаны с конституцией человека, например, с больи ростом). Существует множество алгоритмов для измерения гипертрофии желудочка, в основном левого, среди которых чаще всего используется индекс Соколова-Лиона или индекс Корнелла.

Морфология QRS комплекса

В ходе расшифровки ЭКГ оцениваются отдельные элементы комплекса QRS.

Появление дельта-волны является признаком того, что желудочки активируются раньше, чем обычно. Ранняя активация с последующим медленным распространением импульса по миокарду вызывает невнятный всплеск QRS-комплекса. При этом наличие дельта-волны не позволяет однозначно говорить о синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. В таких случаях для подтверждения должны быть определены тахиаритмии в сочетании с дельта-волнами.

Изолированные волны Q могут определяться в нормальном состоянии. Патологическая волна Q составляет более 25% от размера волны R, которая следует за ней, или более 2 мм в высоту и более 40 мс в ширину. Иногда достаточно увидеть волны Q на различных отведениях ЭКГ, чтобы получить доказательство о предыдущем инфаркте миокарда.

Q-волны (V2-V4), с инверсией T-волны, могут указывать на предыдущий передний инфаркт миокарда.

Для R-волны характерна прогрессия в грудных отведениях (начиная маленьким в V1 и заканчивая большим в V6). Переход от волны S>R к R> S должен происходить в отведениях V3 или V4. Плохая прогрессия (т. е. S> R до ведущих V5 и V6) может быть признаком предыдущего ИМ. Также иногда определяется у людей очень большого роста из-за особенностей расположения.

  • J точечный сегмент

J-точка — это когда S-волна соединяет сегмент ST. Эта точка может быть повышена, в результате чего сегмент ST, который следует за ним, также поднимается и тогда говорят о “высоком взлете”.

Высокий взлет (или доброкачественная ранняя реполяризация) — это нормальный вариант ЭКГ, который вызывает много различных негативных толкований, поскольку в основном смотрят на высоту сегмента ST.

  • Доброкачественная ранняя реполяризация отмечается в основном в возрасте до 50 лет (у людей старше 50 лет чаще встречается ишемия, которая должна быть подозреваемой в первую очередь).
  • Как правило, J-точка сочетается с увеличением ST во многих отведениях, что делает ишемию менее вероятной.
  • Зубцы T также повышаются (в отличие от STEMI, то есть инфаркта миокарда, когда зубец T остается неизменным, а сегмент ST поднимается).
  • Изменения, связанные с доброкачественной реполяризацией, со временем практически не меняются, в отличие от инфаркта миокарда, поскольку во время STEMI будут наблюдаться изменения через неделю-две и более.

Сегмент ST

Сегмент ST является частью ЭКГ, находящейся между концом волны S и началом волны T. У здорового человека этот сегмент сопоставим с изоэлектрической линией, которая ни повышенная, ни пониженная. Аномалии сегмента ST исследуются с целью исключения патологии.

Элевация сегмента ST

Высота ST считается значительной, когда она превышает 1 мм (1 маленький квадрат) в двух и более смежных отрезках стандартных отведений или более 2 мм в двух и более грудных отведениях. Подобное чаще всего связано с острым крупноочаговым инфарктом миокарда.

Депрессия сегмента ST

О депрессии сегмента ST говорят в том случае, когда наблюдается его снижение относительно изолинии более чем на 0,5 мм в двух и более смежных отведениях, что указывает на ишемию миокарда.

Зубец T

Образование зубцов T связано с реполяризацией желудочков.

Высокие зубцы T

Зубцы T считаются высокими, если они:

  • Более 5 мм в стандартных отведениях.
  • Более 10 мм в грудных отведениях (те же критерии, что и в случае с “маленькими” комплексами QRS).

Высокие зубцы T могут быть связаны с:

  • Гиперкалиемией.
  • Острым инфарктом миокарда.

Перевернутые зубцы T

Зубцы T обычно инвертируются в V1, то есть в первом грудном отведении, также инверсия в стандартном III отведении является нормальным вариантом.

Инвертированные зубцы T в других отведениях являются неспецифическими признаками широкого круга заболеваний:

  • Ишемии.
  • Блокады волокон Пуркинье.
  • Легочной эмболии.
  • Гипертрофии левого желудочка (в боковых отведениях).
  • Гипертрофической кардиомиопатии (широко распространенная).
  • Генерализованный патологический процесс.

При расшифровке ЭКГ может добавляться комментарий относительно распределения инверсии зубцов T, например. передний / боковой / задний.

Двухфазность зубцов T

Двухфазные зубцы Т имеют два пика и могут указывать на ишемию и гипокалиемию.

Плоские зубцы T

Другой неспецифический признак, который может собой указывать на ишемию или дисбаланс электролитов.

Зубец U

Зубцы U имеют отклонение более 0,5 мм после того, как зубцы T лучше всего определяются в грудных отведениях V2 или V3.

Зубцы становятся более крупными при замедлении ритма (брадикардии). В классических случаях U-волны определяются при различных дисбалансах электролитов, гипотермии или проведении антиаритмической терапии с помощью таких препаратов, как дигоксин, прокаинамид или амиодарон.

Ключевые моменты

  • Сердце может иметь различное положение в грудной клетке, что немало зависит от телосложения человека, состояния сердечных полостей (их дилатации или гипертрофии), наличия сопутствующих патологий со стороны легочной системы и пр.
  • V1-V3 могут стать “правожелудочковыми”, если правый желудочек увеличен, из-за чего сердце поворачивается и впереди оказывается правый желудочек.
  • Выраженная дилатация левого желудочка может иначе расшифровываться на ЭКГ, например, V5-V6 будут показывать верхушку сердца.
  • При расшифровке ЭКГ в разных медучреждениях грудные отведения могут несколько отличаться, поскольку медсестры нередко по-разному устанавливают электроды.

Видео: Норма ЭКГ. Все интервалы и зубцы: p, QRS, T, PR, ST

План расшифровки ЭКГ

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.


Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению.

Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.


Зубцы и интервалы на ЭКГ.
Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ — это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

  • P (сокращение предсердий),
  • Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
  • T (расслабление желудочков),
  • U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

СЕГМЕНТЫ
Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.

ИНТЕРВАЛЫ
Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.


Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.
Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ.

Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д.

Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.


Варианты комплекса QRS.

зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки (возбуждается межжелудочковая перегородка)

зубец R — деполяризацию основной массы миокарда желудочков (возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области)

зубец S — деполяризацию базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки (возбуждается основание сердца)

Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки,

а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков.

Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарда) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

  1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
  2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
    • оценка регулярности сердечных сокращений,
    • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
    • определение источника возбуждения,
    • оценка проводимости.
  3. Определение электрической оси сердца.
  4. Анализ предсердного зубца P и интервала P — Q.
  5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
    • анализ комплекса QRS,
    • анализ сегмента RS — T,
    • анализ зубца T,
    • анализ интервала Q — T.
  6. Электрокардиографическое заключение.


Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

Читайте также:  Пить желатин для кожи отзывы

В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

оценка регулярности сердечных сокращений

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).

Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R — R.

При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов).
При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c,

а на скорости 50 мм/с — 0.02 с.

Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

определение источника возбуждения

Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков.

Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению.

Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими).
Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле.

Признаки на ЭКГ:

  • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
  • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.


Зубец P при синусовом ритме.

ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

  • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
  • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.


Зубец P при предсердном ритме.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх).

При этом на ЭКГ:

  • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
  • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.


Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.


Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм

В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков.

Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

  • комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
  • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
  • ЧСС менее 40 ударов в минуту.


Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

Для оценки проводимости измеряют:

  • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
  • длительность интервала P — Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P — Q = (зубец P) + (сегмент P — Q). В норме 0.12-0.2 с.
  • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
  • интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).


Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

4) Анализ предсердного зубца P.

  • В норме в отведениях I, II, aVF, V2 — V6 зубец P всегда положительный.
  • В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная).
  • В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
  • В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

  • Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
  • Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.


Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.


Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

4) Анализ интервала P-Q:

в норме 0.12-0.20 с.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

  • I степень — интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
  • II степень — комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
  • III степень — полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

анализ комплекса QRS.

  • Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с).
  • Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
  • В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6.
  • Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность — 0.03 с.
  • В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
  • Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
  • От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
  • Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм.
  • Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать.
  • В отведении V3 (или между V2 — V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).

анализ сегмента RS — T

  • Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. — — Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
  • В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм).
  • В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 — вниз (не более 0.5 мм).
  • Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction — соединение).
  • Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
  • Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.
  • В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный.
  • В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI> TIII, а TV6 > TV1.
  • В aVR зубец T всегда отрицательный.

анализ интервала Q — T.

  • Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца.
  • Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

6) Электрокардиографическое заключение.
Должно включать:

  1. Источник ритма (синусовый или нет).
  2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
  3. ЧСС.
  4. Положение электрической оси сердца.
  5. Наличие 4 синдромов:
    • нарушение ритма
    • нарушение проводимости
    • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
    • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:


Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой:
а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке.
б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей;
в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).

Алгоритм анализа ЭКГ: методика определения и основные нормативы

Ссылка на основную публикацию
Эйфория алкогольная
Почему человек от алкоголя дуреет? Механизм дурения от алкоголя Собрались выпить дураки, И после первого стакана Они заметили в компании:...
Шубина елена владимировна
Стоимость приема - 1200 Руб 1440 Руб -17% при записи через МОСГОРМЕД Врач работает в период режима карантина Место приема...
Шугаринг в красногвардейском районе
Лучший шугаринг — рейтинг, адреса и телефоны 14 отзывов • Новочеркасский проспект, 52 лит В, Красногвардейский район • 8 (812)...
Экг в подольске ребенку цена
Консультация и прием врача-кардиолога в Подольске начинается с беседы с пациентом о его образе жизни, самочувствии, наличии жалоб. Это важная...
Adblock detector